门诊经常会碰到患者拿着片子或者来要求开个头CT/核磁,要明确他(她)会不会得脑梗塞? 有这个现象是个好事儿,说明大家对健康重视了,关注了。也侧面反应大家生活水平提高了。 可是片子能不能判断我们未来会不会梗塞呢?亲爱的患友们,片子是不会告诉我们的,片子只会告诉你在你的头脑里过去发生过什么事儿,那些已经是不能改变的了。 那什么可以帮助我们预测未来脑梗塞的风险呢?首先您的性别,男性比女性更容易患脑梗塞,但女性这种优势在绝经后就没有了。 其次,您的父母、七大姑八大姨、兄弟姐妹有没有这个病?如果有,那您需要注意了,您患病的风险比别人高。 第三,您有没有动脉粥样硬化的危险因素?什么是动脉粥样硬化?大家都知道脑梗塞是血管堵了造成的,动脉粥样硬化就是堵塞血管最常见的原因。怎么理解动脉粥样硬化呢?大家想象一下水管子,一旦使用,上面是不是有水垢?水垢和什么有关?是不是水管里流过的液体成分和水管管壁本身的光滑程度有关?类似地,高血糖、高血脂、高同型半胱氨酸影响了血液成分,促进动脉粥样硬化斑块形成;高血压改变血管弹性,吸烟破坏血管内皮,年龄,衰老会使内皮功能退化。所以高血糖、高血脂、高同型半胱氨酸血症、高血压、吸烟、年龄是动脉粥样硬化明确的危险因素。每多一个患病风险就更高,如果控制不好,就有可能导致疾病。 因此,我会劝有这个需求的患友不要花630元做核磁了,查下血,查下血压,查一下脑血管,有什么危险因素,针对处理,才能把脑梗塞发病风险降到最低。 本文系张丽芳医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
在康复医院工作,看到不少患者都是二次梗塞。最近一个同事到下面县医院下乡,反应很多病人也都是二次梗塞。今天就这个问题也给大家总结下注意事项。首先,一定牢记自己第一次梗塞出院时医生交代的治疗方案和注意事项。在我们这样的三级甲等医院住院,住院期间医生通常会完成3件事:1、明确您脑梗塞的病因。什么是病因,就是罪魁祸首,有了它,这件事才会发生。举个例子,路上发生了交通事故,原因是什么,是违反交通规则了,违规就是原因,而且是绝大部分原因(其他原因有车里的零件坏了等等。)绝大部分脑梗患者的病因都是动脉粥样硬化。如果是,就会帮助您寻找动脉粥样硬化的危险因素(什么是危险因素,就是这些因素导致了病因,还是刚才的例子,比如平时就不重视交通规则、有急事赶时间、生气了心不在焉、压根不知道这个交通规则等等都可以导致行车过程中违规),比如是否吸烟?是否大量饮酒?有没有家族史?有没有高血压?血糖水平?血脂水平?同型半胱氨酸水平?有没有睡眠打鼾?这些危险因素有可以干预的,比如说吸烟、饮酒、血压、血糖、血脂、同型半胱氨酸水平、睡眠打鼾,给予相关处理可以纠正。有不能干预的比如性别,您是男性,不能纠正为女性;您的父母有脑卒中病史,您基因里就比别人易得,这个也是不能更改的;还有年龄,随着年龄的增加,动脉粥样硬化风险增加,这个不能改变,谁也不能阻止我们变老。因此重点要关注可以干预的危险因素上,干预危险因素就等于阻止了动脉粥样硬化的进展,等于阻止了脑梗塞的发生。少部分患者是其他原因的,我们下一次单独再讲。2、如果病因是动脉粥样硬化的患者,医生还会明确您脑梗塞发病的机制。一般包括动脉到动脉栓塞,载体动脉阻塞穿支,低灌注/栓子清楚能力降低三个类型,这个就类似交通违规究竟是违犯了哪一条交规,是闯了红灯,还是压了实线?我下面就尽量通俗化给大家解释。动脉到动脉栓塞,就是您的大血管上有个斑块,突然脱落了,随着血液的流动,从粗的血管流到细的血管,喀嗤,堵上了。就像农田的灌溉,灌这块田的渠被堵上了,这块田就旱死了。这个血管供血的区域神经元就死了,就出现了症状。这个类型一般面积都比较大,如果及时溶栓,症状可以完全恢复。载体动脉堵塞穿支,这个类似于小血管病变,在影像学(就是片子)和症状表现是不好区分的,只能通过血管的检查来区别,病理学上也是有区别的。小血管病变病因在小血管本身,这个病因在小血管的上级血管。还是上面那个例子,小血管病变是直接灌溉这块田的小渠本身堵了;载体动脉堵塞穿支是供给小渠水源的上一级干流在小渠开口附近堵上了,因此小渠的水流少了或干脆没了。这个类型多数是小梗塞。低灌注/栓子清除能力降低,这个类型是大血管已经有狭窄(70%以上),在有狭窄的大血管供血的边界分水岭区域发生梗塞。就是在哪个渠都灌溉不到的边界的田,一旦有一个主干渠有堵塞,平时还好,当总的水源缺少时,这块田最先受累,就灌不上了。这类患者病史中都有明确的血压低、入量少的情况,治疗上要扩容,不能积极降压。3、就是治疗,明确了患者的病因和发病机制就是针对性的治疗了,这个我就不详细讲了。虽然在神经内科住院时间很短暂,但是医生要明确很多问题,是不是很忙很辛苦啊?所以患者们看他们行色匆匆就是在忙这些呢,通常这些内容会记在病历里,我们的患者在出院的时候一定要明确您的相关情况,牢记您的治疗方案和注意事项。其次、一定要定期随访,关注自己危险因素的控制,治疗方案是否需要调整,不要随便自行改变方案。从上面看下来大家就很容易理解,每个人的治疗方案很重要,对不对?因为每个人的病情都是个体化了,所以回去后一定要坚持属于自己的那个方案,如果需要调整也一定请到门诊问问医生,需要怎样调节。门诊最多见的不良情况给大家反馈一下:1、出院后就不吃药了。高血压是最常见的脑梗塞的危险因素,有部分患者,回去后把出院带的药吃完就不吃了。问为什么?“我好了,还吃啥药啊”“总吃药,把我的肾吃坏了”。患者症状完全恢复了是前面住院的结果,血压控制正常是服药的结果。高血压是不可能根治的,正常是服药后才正常。所以请一定要继续服药。我们中国老百姓对这个“肾”额外关注,估计和中医经常宣传肾虚会怎样怎样有关。西医的肾脏就是一个排泄器官,用药之后,医生会监测肾功。如果用过一段时间,没有问题,就是说这个药对您个人来说没有肾损害,吃一次安全,如果没有其他情况发生,吃100次也是安全的。2、出院后治疗方案更改。有的患者出院后到当地医院继续开药,不知道为什么,药物就换了。降压的也不是原来的降压药了,降糖的也不是原来的降糖的了,调脂的也不是原来的调脂的了,因此,原来控制的很好的血压血糖血脂,可能就控制不好了。可能下面药物不全吧。只能说如果条件许可,尽量用出院的原方案,也就是说不只是药名字一样,东西也要一样。3、没有定期复查。慢性病一定要定期去医生那里看看,就算最后治疗方案不动,也不是没有收获,说明控制的很好。我们内科有个老主任常对患者说:为什么你的病又重了?因为你没有常常来看我啊。很多患者认为医院不是个好地方,还是尽量少去。这个也是不尽然。因此,如何预防脑卒中患者再梗塞,一定要弄明白自己住院的治疗方案和注意事项,同时要很好地坚持治疗方案,并且规律随访医师。只要很好地控制,我们就可以不再二次梗塞,很多患者做到了,相信您也可以的。本文系张丽芳医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
外面的一切是客观的,但是这个客观的世界在每个人的头脑中基于不同经历、认知、情感等会被构建成略有不同的内在世界。芸芸众生,渴望被理解的本质,就是彼此描述的世界比较接近。有一种病,却是真得把人从这个多彩的世界逐渐分离,它就是老年痴呆。 结合下面的图片,给大家描述一下,世界逐渐从头脑中消失的过程。下面是一位老年痴呆患者,同时他也是一位画家William Utermohlen,1967年时他还是一位cool man。1995年开始患病,到2000年,5年期间他的自画像逐渐变化,从彩色到黑白,从完整的立体空间到支离破碎,从细节的完整到零落到线条。 这个是视觉的改变,相应的其他变化也是如此。发病初期,患者只是逐渐变得不爱说话,后来就是不能听懂其他人的讲话了,尤其是复杂的长句子。但患者可能会以微笑或者点头应答掩饰,使得家人或者朋友忽略了患者逐渐加重的病情。这个时候,一个复杂的内容,要分解成几个短句,分部分告知,而且没告知一部分,确定患者听明白。再往后,患者会出现表达的问题,不能说长句子,不能准确表达自己的意思。这个时候,家属不能依据患者的回答来确定很多事情,不是患者要撒谎,或者有意识地错误表达,因为患者已经不能够准确表达。此时的沟通,需要建立在以往的沟通的背景知识下的理解。 下面这一组图画也是一位认知功能障碍患者的自画像,与上面不同的是,这是一位血管性认知功能障碍,主要表现为单侧忽略。因为病因是血管性,也就是急性脑血管病引起的,因此可以在药物的治疗下逐渐恢复。这四幅图画,从一开始的破碎不完整,尤其是偏侧消失,逐渐地完整,到最后全面地展示了从细节到整体的内容。 血管性认知功能障碍如果不能及时治疗的话,若干时间后会进展为老年痴呆,也就是不可恢复了。实际上,在脑卒中的患者中合并认知功能障碍的比例很高,可以达到85%左右,非常需要获得医师和患者的关注。积极的药物和康复治疗,可以及时地阻止疾病的进展。
常言道“民以食为天”,吃对所有人来说都是非常重要的一件事情,那么帕金森病患者应该怎么吃呢?这个还真是有讲究的事情。2017年9月欧洲营养协会出版了一个《神经系统疾病临床营养指南》,其中就包括了帕金森病。临床上也越来越发现与营养相关的问题,今天就把我2019年8月9日在中华医学会神经康复年会的幻灯内容和大家沟通交流一下。第一条:所有帕金森病患者的营养状况都应该被医师关注和监测帕金森患者营养状态应该作为常规的监测指标15%的PD患者营养不良,24%PD患者有中到重度的营养不良的风险60-80%的PD患者有口咽期或食管期的吞咽功能障碍,但可能是无症状的。推荐关注患者体重,补充VD、VB12、叶酸(B级 91%同意)低VD水平有更高患PD风险,且帕金森病患者VD水平低于正常人群。PD患者较年龄匹配的健康人有更低的骨密度。关于VE和辅酶Q10没有证据显示补充有益因为帕金森病患者存在营养不良的比例很高,而且相当一部分的营养不良是中到重度的。每一个体重越来越低的患者,都应该主动告知医生,并寻求治疗指导。而且除了通常的胖瘦的概念,帕金森病患者还应该补充维生素D,维生素B12和叶酸,这些也是营养的一部分。第二条帕金森病患者营养不良的原因是什么呢?目前认为疾病的不同时期,机制不相同,可能与以下因素有关。行动迟缓和肌张力增高,使得患者消耗更多的能量,随着疾病进展,这种消耗逐渐超过摄入。吞咽障碍、流涎、便秘相关什么意思呢?就是帕金森病是不能根治的,当疾病逐渐进展时,虽然帕友的日常生活没有多大的变化,但能力消耗已经发生了变化。比如之前早晨散步半小时,现在仍然散步半小时,但现在的半小时就比过去消耗的能量多。如果此时活动量不变,消耗增多,进食热量不变,就会逐渐消瘦。或者有些帕友就选择了不活动。这个时候应该和医生交流,一方面,是否可以调整药物治疗,或者增加饮食的摄入。如果错过这个干预点,就会让情况逐渐趋于恶性循环。吞咽障碍同样被很多患者忽视。起初会觉得咀嚼费力,就开始囫囵吞枣,或者减少进食量。久而久之,进食越少,吞咽肌也同样力弱,而且咀嚼减少,咀嚼肌无力也会加重。第三条怎么才能知道自己是不是有吞咽障碍呢?所有HY分期大于2级,或者低体重,或者低BMI,或者痴呆,或者有吞咽障碍主诉的患者。(B级 95%同意)PD患者吞咽障碍可发生与HY2级,但没有证据显示与营养不良相关。有荟萃分析显示:用客观指标评估,帕金森病患者口咽期吞咽障碍从主观表述的35%上升到了82%。20-40%患者意识到自己的吞咽障碍,10%患者没有意识到自己的吞咽障碍。隐匿性误吸很常见。推荐用帕金森特异性问卷或饮水试验筛查 (B级 91%同意)SDQ,MDT-PD 患者吞咽障碍筛查阳性、有病情恶化的证据、肺炎或者吞咽障碍的症状均需要进行吞咽障碍的检查。 (强推荐 100同意)推荐VFSE和VESS检查如果不能一口气喝完30ml的水且没有呛咳,你就要去找医生评估了。然而也有患者没有明显的症状,但是吞咽评估或者检查就发现有误吸。可能有帕友想,我好好的,为什么要找医生去检查,发现有吞咽障碍是不是病情加重了?不是又增加我的心理负担吗?这个想法是不对的。因为研究显示所有病程的患者都有发现吞咽障碍,这个和病情轻重没有关系。医生会根据患者的情况选择合适的筛查量表和评估检查的方法。第四条 如果有吞咽障碍怎么治疗呢?建议先优化药物治疗方案改善吞咽相关的运动症状。(B级100同意)PD患者的营养状况可能与药物副作用相关,建议检测药物副作用,多于多巴,建议检测同型半胱氨酸和VB12的水平。 (95%同意)经过动态吞咽评估后个体化的康复治疗(包括改变食材的形状、进食姿势的调整及康复训练)应该被推荐,但生物电反馈、经颅磁刺激和视频辅助下的吞咽治疗的证据不足。 (100%同意)首先肯定是要调整药物,如果您的药物已经优化到了最佳,那就需要康复治疗了。康复治疗包括进食指导和姿势纠正的直接治疗,以及动作和手法的间接治疗。这个要具体患者具体分析评估,指导了。目前生物电反馈和经颅磁刺激对吞咽障碍的疗效是不确定的,也就是说还没有充足的证据证明这个治疗有效。第五条帕金森病患者要不要通过药物改善营养状况呢?服用多巴的PD患者是否限制或低蛋白饮食?餐前至少半小时服用多巴 B级推荐90%同意PD患者是否需要药物营养治疗提高生活质量和生存状态?推荐PD患者个体化方案,药物营养治疗改善生存状态和生活质量。强推荐100%同意推荐通过饮食调整改善PD患者的便秘。 B级91%同意答案是肯定的,帕金森病患者不需要刻意低蛋白饮食,虽然美多芭的说明书上写了蛋白会影响多巴的吸收,这个问题只要餐前至少半小时服药就可以,最好是一个小时服药。这样就尽量避免了食物对多巴吸收的影响。另外也推荐个体化的药物改善营养状况,从而改善患者的生活质量和生存状态。有的患者已经瘦骨嶙峋了,虽然抽血蛋白还没有跌到医院规定的申请用药的指标,还是请积极的营养支持治疗。营养不良的诊断可以结合低体重指数来判断,逐渐的消耗,可以让蛋白水平相当长时间维持在正常,但患者已经处在耗竭状态。最后还是推荐通过饮食调整治疗便秘。
疼痛是帕金森病易被忽视,实际常见的非运动症状。多达2/3的PD患者有疼痛感;下肢是最常见的部位,肌肉骨骼疼痛是最常见的特征,多巴起效时疼痛可以缓解;其次是肌张力障碍,神经根性痛和中枢神经性疼痛。肌张力障碍性疼痛是由不自主的有规律的肌肉收缩引起,这种收缩会导致受影响区域的姿势异常或震颤。根性痛和神经性疼痛通常被描述为根或神经分布区的灼痛,刺痛,放电样或“针刺”感觉。帕金森患者较同龄人更容易出现。
部分帕金森病患者接受多巴胺能药物治疗后,会出现冲动控制障碍,通常年轻的男性发生率高些,多见于美多巴和多巴受体激动剂的使用。主要表现为难以控制的异常行为,常见有强迫性购物、强迫性进食、强迫性赌博、强迫性性行为。发生率大约5.9-13%,使用多巴胺能药物后发生率比未接触相关治疗的患者高25倍。处理上主要是逐渐停用相关药物。
跌倒在晚期帕金森病是很常见的,且容易造成各种损伤,轻者如擦伤或撕裂伤,严重的会骨折,如髋部骨折或头部外伤。跌倒后会害怕再跌倒,这种恐惧会增加跌倒,另外患者会因为害怕减少活动,使得肌肉无力加重,体能下降,活动减少会加重骨质疏松,肺功能下降,反而使得跌倒风险增加,跌倒的后果严重,造成恶性循环。为了打破这种恶性循环,需要进行个性化和多方面的干预。 1、早期关注核心肌力的训练,平衡功能的训练/2、早期注意力的训练,关注认知水平,早期双重任务训练;3、行走时注意力集中;4、避免危险的状况;5、避免使用容易引起跌倒的药物。
帕金森病治疗最理想的目标是稳定的血液浓度,避免较大的浓度波动,从而避免开期的异动和关期的不动。长效多巴似乎是一个非常不错的选择,但长效制剂通常起效缓慢,不能满足帕金森患者立刻要动的需求,所以长效剂型里都会含有短效成分。目前长效多巴制剂有国产的西莱美,和进口的息宁,两者除了制作工艺不同外,短效成分也略有不同,西莱美短效成分更多一些。每一个患者自身的状况,和配伍的药物不同,所以对不同的长效制剂反应不同,可以和医生一起探讨,制定自己最优化的长短效配伍方案。国外也有研究,把短效多巴溶在水中,在某个时间段内,不断地饮用,通过给药方式的改变把短效制剂变成类似长效的效果。我门诊也有患者尝试,在没有增加多巴剂量的前提下,达到了较短效更好的效果。
帕金森患者较正常人容易缺乏维生素D,多巴会影响维生素B12的代谢,所以也相对容易缺乏,所以饮食上需要及时补充,维生素D主要在蛋黄、各种鱼,动物肝脏,还有牛奶、坚果中;维生素B12也是在鱼类肉类蛋类。当然补充的时候还要兼顾有无其他疾病,比如糖尿病、痛风、高脂血症等。另外经常有患者问帕金森患者是不是不能进食蛋白,是不是要低蛋白饮食,我印象最深一个患者,夫妻两个是老师,看了多巴的说明书,不能和蛋白同服,丈夫就顿顿吃菜,患者来告状把她饿的,好难受。帕金森患者不需要限制蛋白摄入的,只需要把多巴提前服用,餐前一小时服用,就不会受到饮食影响的,长期限制蛋白摄入,体力不支,营养不良,会加重病情。